Bestimmung der Nierenfunktion in pädiatrischen und jungen erwachsenen Patienten während der allogenen und autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation

Abstract

Die Nierenfunktion beeinflusst maßgeblich Therapieentscheidungen, z.B. Konditionierungs- und Prophylaxestrategien, im Rahmen der pädiatrischen hämatopoetischen Stammzelltransplantationen (HSZT). Rund die Hälfte der pädiatrischen Patienten entwickelt während der Transplantation eine akute Nierenschädigung (AKI), wobei über 10% eine schwere AKI erleiden. Chronische Nierenerkrankungen (CKD) können sich 6 Monate bis 10 Jahre nach HSZT entwickeln und betreffen etwa 17% der pädiatrischen HSZT-Patienten. Trotz medizinischer Fortschritte bleibt das AKI-Risiko während der HSZT unverändert hoch und ist mit erhöhter kurz- und langfristiger Mortalität verbunden. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als Indikator für die Nierenfunktion wird optimalerweise durch die Clearance eines nicht metabolisierbaren, über das Blut zugeführten Stoff (z.B. Inulin) gemessen, was jedoch Kosten- und Personal-intensiv, sowie für den Patienten belastend ist, und daher im klinischen Alltag ungeeignet. Alternativ liefert die 24h-Kreatinin-Clearance im Sammelurin recht zuverlässige Werte, ist jedoch ebenfalls aufwändig und kostenintensiv. Studien bei pädiatrischen Patienten vor allogener HSZT zeigen, dass Cystatin C-basierte eGFR-Berechnungen genauer sind, als die Schwartz-Formel. In dieser monozentrischen, prospektiven Studie wurden 139 pädiatrische Patienten (medianes Alter 8,4 Jahre, 0,2 bis 22 Jahre; 47,5% Mädchen) an elf Beobachtungstagen zwischen stationärer Aufnahme vor der allogenen (n=108 Patienten; 77,7%) oder autologen (n=31 Patienten; 22,3%) HSZT bis Tag +200 nach HSZT untersucht, um die Nierenfunktion anhand verschiedener Biomarker und Berechnungsformeln (GFR-Schwartz-Kurz-Formel, GFR-Schwartz-CystatinC-Formel, GFR-sCysC-Formel, 24h-Kreatinin-Clearance) zu beurteilen. Das übergeordnete Ziel war die Identifikation der besten Methode zur Messung der Nierenfunktion und frühzeitigen Diagnose von Nierenschädigungen im Rahmen der pädiatrischen HSZT. Über den Transplantationsverlauf zeigte sich zunächst ein Anstieg der eGFR bis kurz nach Stammzellgabe (Tag 0) in beiden Kohorten, der auf die Volumengabe während der Konditionierung zurückzuführen ist. Gleichzeit zeigte sich in dieser Phase bereits ein Elektrolytverlust sowie Proteinverlust über den Spontanurin, der auf eine beginnende akute tubuläre und glomeruläre Nierenschädigung hinweist. Dies zeigte sich auch im Verlauf im konstanten Anstieg der Substrate im Blut (Harnstoff, Harnsäure, Cystatin, Kreatinin) bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes in beiden Studienkohorten, wobei die Gruppe der allogen transplantierten Patienten langfristig schlechtere Werte aufwies. Das größte Maß an Übereinstimmung der eGFR mit der 24h-Kreatinin-Clearance wies die Berechnung nach der Schwartz-Cystatin-Formel (Berücksichtigung von Körperlänge, Geschlecht, Serumkonzentrationen von Kreatinin, Harnstoff und Cystatin) auf, die zukünftig vorzugsweise für die Schätzung der GFR in diesem Patientenkollektiv verwendet werden sollte. Der Elektrolytverlust war zwar im Spontanurin nachweisbar, ließ sich jedoch nicht im Peripherblut abbilden, was vermutlich auf die Substitution während des stationären Aufenthaltes zurückzuführen ist. Ein potentielles Elektrolyt-Wasting ist daher vornehmlich über den Urin beurteilbar. Der Anteil an Patienten mit hohem bis sehr hohem CKD-Risiko stieg über den Beobachtungszeitraum sukzessive an von ca. 10% bei stationärer Aufnahme bis auf ca. 30% an Tag +200 nach HSZT, was die zunehmende Verschlechterung der Nierenfunktion über die Zeit widerspiegelt. Dies kann weiterhin nicht zufriedenstellend sein und unterstreicht die Bedeutung der Relevanz eines optimalen Monitorings der Nierengesundheit im Rahmen der HSZT sowie die Optimierung hin zu Nieren-schonenderen Therapie-Regimen.