Inhaltszusammenfassung:
Ziele:
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) hat sich zunehmend als Therapieoption für Patienten mit Herzinsuffizienz etabliert. Trotzdem sprechen ca. 30% der Patienten klinisch nicht auf diese Therapie an.
Um Kriterien für das erfolgreiche klinische Ansprechen der Schrittmacherimplantation (Responder) herauszufinden, wurden 70 Patienten mit geplanter CRT-Implantation bei Herzinsuffizienz vor und nach der Platzierung des Schrittmachers untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer Indikation für eine CRT-Implantation (QRS-Komplex > 120ms, NYHA III-IV, Ejektionsfraktion EF<35%)89.
Methoden: Vor Implantation des Schrittmachers wurden die Patienten mittels einer Low-Dose-Dobutamin-Stressechokardiographie untersucht, um eine mögliche kontraktile Reserve (Anstieg der Ejektionsfraktion) nachzuweisen und es erfolgte eine 2D/3D-echokardiographischen Untersuchung, bei der durch Speckle tracking die mechanische Asynchronie der einzelnen Wandabschnitte des Herzens bestimmt wurde. Die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels, der TEI-Index und das intraventrikuläre Delay wurden bestimmt und es wurde eine spiroergometrische Untersuchung durchgeführt.
Durchschnittlich 5,5 Monate nach der Implantation wurden erneut die Asynchronie und die Ejektionsfraktion untersucht und die Leistungsfähigkeit der Patienten in der Spiroergometrie gemessen. Des Weiteren wurde vor und nach der Implantation das NYHA-Stadium der Patienten erfasst.
Die Patienten wurden eingeteilt in klinische Responder und Non-Responder (Verbesserung des NYHA-Stadiums ≥1).
Ergebnisse:
NYHA-Responder und NYHA-Non-Responder unterschieden sich signifikant in der QRS-Dauer (ms) vor CRT-Implantation (153.03±2.83vs.141.8±3.3, p=0.011).
Die radiale Asynchronie gemessen durch 2D Strainanalyse war in der klinischen Respondergruppe signifikant höher (186.58±16.94 vs. 96.68±13.73 ms, p=0.001). Dies war auch der Fall, wenn derselbe Asynchronieparameter im dreidimensionalen Datensatz gemessen wurde (143.3 ± 14.07 vs. 78.74 ± 12.62 ms, p=0.003). Die 2D Strain Asynchronie durch CRT-Implantation verringerte sich bei den klinischen Respondern um 102.86 ±27.4 ms, bei Non-Respondern nahm sie nach der Implantation im Mittel um 25.389 ±31.5 ms zu (p=0.012). Die radiale 3D Strain Asynchronie verringerte sich bei den klinischen Respondern ebenfalls um 100.13±24.53 ms, bei Non-Respondern nahm sie nach der Implantation im Mittel um 18.91±28.7 ms zu (p=0.002).
Ein Asynchroniewert im radialen 3D Strain von >87 ms konnte eine Verbesserung des NYHA-Stadiums mit einer Sensitivität von 81.3% und einer Spezifität von 68.4% vorhersagen, ein Asynchroniewert gemessen im radialen 2D Strain von >115 ms konnte ein klinisches Ansprechen mit einer Sensitivität von 77.8% und einer Spezifität von 68.4% prognostizieren.
Klinische Responder hatten einem signifikant größeren Anstieg der 3D LVEF als Non-Responder (7.37±1.26% vs. 2.47±1.97%, p=0.027).
Patienten mit LVEF-Anstieg ≥5% hatten vor Implantation einen signifikant höheren systolischen Dyssynchronieindex als Patienten mit LVEF-Anstieg <5% (12.74 ±1.17% vs.7.82±0.95%, p=0.005). Ein Cut-off-Wert von 8.95% konnte in unserer Studie das echokardiographische Ansprechen der CRT (EF-Anstieg ≥5%) mit einer Sensitivität von 77.8% und einer Spezifität von 68.7% vorhersagen.
Patienten mit LVEF-Anstieg ≥5% konnten nach der Implantation eine höhere Wattleistung in der Spiroergometrie erzielen (+3.82±6.7 Watt vs. -13.92±5 Watt), Patienten mit einer positiven kontraktilen Reserve vor Implantation (Zunahme der 3D EF unter LDSE ≥5%) zeigten eine signifikant höhere maximale Sauerstoffaufnahme nach CRT (+1.18±0.8 ml/min/kg vs. -0.97±0.87 ml/min/kg, p=0.028).
Eine stärkere Abnahme des circumferentiellen Strains unter LDSE korrelierte in der vorliegenden Studie gut mit der klinischen Verbesserung durch die CRT-Implantation (-2.68±0.58 % vs. 0.43±1 %, p=0.002).
In der multivariaten logistischen Regressionsanalyse (Vorwärts Wald) mit Einschluss der Parameter QRS-Dauer, Alter, 3D EF vor Implantation, 3D EF nach Implantation, TEI-Index, radialer 2D- und 3D-Asynchronie war die radiale 3D-Asynchronie (gemessen zwischen dem mittleren anteroseptalen und posterioren Segment) ein unabhängiger Prädiktor für eine klinische Verbesserung der Patienten, denen ein CRT-System implantiert wurde (p=0.085, 95% Konfidenzintervall zwischen 0.993 und 1.109).
Schlussfolgerung: Die QRS-Dauer als etablierter Parameter zur Auswahl von Patienten, die von einem CRT-Schrittmacher profitieren können, konnte in unserer Studie bestätigt werden (NYHA Responder 153.03±2.83 ms vs. NYHA Non-Responder 141.8±3.3 ms, p=0.011). Wir konnten die Cut-off-Werte der radialen 2D Asynchronie und des SDI anderer Studien bestätigen und ermittelten einen Cut-off-Wert für die radiale Asynchronie gemessen im 3D-Echodatensatz von 87 ms. Die 3D Messung war sensitiver als die Messung im 2D-Datensatz und war ein unabhängiger Prädiktor für die Vorhersage der Verbesserung des NYHA-Stadiums.
Die zweidimensional gemessene Asynchronie war hoch mit der Messung im dreidimensionalen Vollvolumendatensatz korreliert (R=0.53)
Patienten mit EF-Anstieg ≥ 5% waren in der Spiroergometrie signifikant leistungsfähiger.
Eine vorhandene kontraktile Reserve (LVEF-Anstieg) war mit einer höheren maximalen Sauerstoffaufnahme nach CRT verknüpft, eine stärkere Abnahme des circumferentiellen Strains unter LDSE konnte eine Verbesserung des NYHA-Stadiums prognostizieren.
