Retrospektive monozentrische Analyse des Therapiemanagements bei Patienten mit Interleukin-1 vermittelten autoinflammatorischen Erkrankungen - der Weg zu "Treat-to-Target"-Strategien

Abstract

Für diese retrospektive monozentrische Beobachtungsstudie wurden Daten von Kindern und Jugendlichen im Alter ≤18 Jahre mit Diagnose CAPS, TRAPS, MKD oder FMF eingeschlossen, die zwischen dem 01.01.2016 bis zum 31.12.2019 an der Kinderklinik, Abteilung pädiatrische Rheumatologie/autoinflammation reference center Tübingen (arcT) des Universitätsklinikums Tübingen behandelt wurden. Eingeschlossen wurden jene Patienten, bei denen eine gesicherte Diagnose der o.g. Erkrankungen vorlag und die eine Behandlung am arcT mit Colchicin, IL-1 Inhibition, IL-6 Inhibition und/oder TNF-α Inhibition erhielten. Ausgeschlossen wurden die Patienten, die weniger als ein Jahr in Behandlung am arcT waren bzw. solche mit weniger als drei dokumentierten klinischen Routinevisiten im Studienzeitraum. Neben demographischen Merkmalen der Patienten wurden der klinische Phänotyp und der Genotyp erfasst. Darüber hinaus wurden Daten zum Krankheitsverlauf (Symptombeginn, Diagnosestellung) und der Krankheitsaktivität sowie der Therapie erhoben. Ziel dieser Arbeit war es, die Therapieanpassungen in Hinblick auf die Krankheitsaktivität zu untersuchen, um Zusammenhänge von therapeutischem Management und Therapie-Outcome zu analysieren. Die sekundären Studienziele beinhalteten den Vergleich der Krankheitsaktivität geschätzt durch Arzt und Patienten (PGA und PPGA), die Analyse von Therapieanpassungen und Therapien sowie deren Abhängigkeit vom Genotyp (pathogene Varianten, VUS, klinische Diagnose) und der Notwendigkeit von Therapien im Off-Label-Use. Es konnten 56 Patienten eingeschlossen werden, von denen 34% weiblich waren. Die häufigste Diagnose war das FMF mit 82% der Patienten. Bei 16% lag ein CAPS vor, bei 2% TRAPS. Das mediane Follow-up betrug 2.1 Jahre und beinhaltete 361 Visiten. Während des Beobachtungszeitraums kam es bei 64.3% der Kinder zu einem und bei 30.4% zu zwei Anstiegen der Krankheitsaktivität. Das Therapiemanagement wurde bei 77.8% nach einem ersten Anstieg der Krankheitsaktivität geändert, nach einem zweiten Anstieg bei 41.2%. Bei der ersten Visite hatten 32.1% eine minimale Krankheitsaktivität, bei der letzten Visite 78.6%. Die getroffenen Entscheidungen zur Therapieanpassung führten somit zu einer Reduktion der Krankheitsaktivität im Vergleich von erster zu letzter Studienvisite. Bei Vorliegen einer pathogenen Variante oder VUS kam es häufiger zu mindestens einem Anstieg der Krankheitsaktivität als bei den Patienten mit klinischer Diagnose. Dabei veränderte sich die Krankheitsaktivität bei den Kindern mit pathogener Variante häufiger von mild oder moderat zu schwer. In allen drei Subgruppen (pathogen, VUS, klinische Diagnose) kam es nach Therapieeskalation zu einer Reduktion der Krankheitsaktivität. Die Einschätzung der Krankheitsaktivität mittels PGA bzw. PPGA reduzierte sich signifikant von erster zu letzter Visite. Auffallend dabei war, dass die Patienten bzw. deren Eltern die Krankheitsaktivität bei letzter Visite als deutlich höher einschätzten als die behandelnden Ärzte, sodass sich hier ein signifikanter Unterschied in der Arzt- und Patienteneinschätzung feststellen ließ. Laborchemisch sanken bei den Kindern mit pathogener Variante und klinischer Diagnose sowohl SAA als auch CrP nach Therapieeskalation, wobei das SAA sich deutlicher reduzierte als das CrP. Bei den Patienten mit VUS ergaben sich zu allen Beobachtungszeitpunkten Normwerte. Hinsichtlich der Medikation bei FMF erhielten in unserer Studienkohorte die Patienten mit klinischer Diagnose und VUS eine höhere Colchicindosis als die mit einer pathogenen Variante. Bei diesen Patienten wurden jedoch häufiger Biologika eingesetzt. Mit der höchsten Colchicindosis wurden die Kinder mit einer homozygoten pathogenen Variante behandelt. Zum Erreichen des Therapieziel einer Remission bzw. einer geringstmöglichen KA war bei neun Patienten der Einsatz von Therapien im Off-Label-Use notwendig. Dies war begründet durch fehlende Zulassung für die entsprechende IL-1 AID bzw. durch das Unterschreiten des Zulassungsalters. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen die Variabilität der Krankheitsaktivität und der Erkrankungsverläufe bei den IL-1 AID sowie die Herausforderungen im Therapiemanagement bei diesen sehr seltenen Erkrankungen. Sie unterstreichen die Notwendigkeit einer individualisierten Therapie und somit die Relevanz der kürzlich veröffentlichten T2T-Strategien. Durch regelmäßige Kontrollen mit standardisierter Anwendung von T2T-Strategien und somit standardisierter Erfassung der Krankheitsaktivität können gezielte, auf den Patienten zugeschnittene Therapieentscheidungen getroffen werden. Dies kann zu einer verbesserten Compliance führen und eine sehr gute Kontrolle der Krankheitsaktivität kann gelingen, was die Grundlage einer Remission bildet. Darüber hinaus werden so harmonisierte Therapieentscheidungen über verschiedene Zentren hinweg möglich, was eine Über- oder Unterdiagnostik/-therapie verhindern kann und eine Vergleichbarkeit zwischen den Zentren ermöglicht. Dies ist vor allem bei sehr seltenen Erkrankungen wie den IL-1 AID von großer Relevanz für eine optimale Patientenversorgung. Da Kinder aufgrund verschiedener physiologischer, psychologischer und medico-legaler Aspekte eine besondere Patientengruppe darstellen, ist hier eine genaue und individuelle Abwägung der Therapieoptionen und deren Risiken von außerordentlicher Bedeutung. T2T-Strategien können die Grundlage für entsprechende Therapieentscheidungen bilden. Auch muss diskutiert werden, ob in die Abbildung der Krankheitsaktivität zunehmend auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität und PROMs einbezogen werden sollten. Eine prospektive Evaluation des Therapie-Outcomes, basierend auf den 2020 und 2023 publizierten T2T-Strategien, ist dringend notwendig und sollte dabei nicht nur die Therapieeskalation, sondern auch Möglichkeiten zur Therapie-reduktion beleuchten. So kann eine stetige Verbesserung der Behandlung ermöglicht werden.